HENVISNING TIL DET PSYKISKE HELSEVERNET
FOR BARN OG UNGE
Dette er et felles henvisningsskjema for det psykiske helsevernet for
barn og unge. Skjemaet er utviklet av Norsk forening for barn og
unges psykiske helse (n-bup) etter oppdrag fra Helsedirektoratet og
dekker den obligatoriske rapporteringen til Norsk Pasientregister
(NPR).
De som ønsker dette skjemaet i pdf-format kan laste det ned fra
www.nbup.no
Skjemaet ble sist revidert 1. 4. 2011. Ved spørsmål, kontakt BUP-institusjonen.

Henvises til:

Gjelder øyeblikkelig hjelp, innen 24 timer:
(Lov om spesialhelsetjenesten m.m. § 3-1.

BARN / UNGDOM SOM HENVISES:					FYLLES UT AV BUP: Saknr.: Inndato: Inntaker: Reinntak?
Fornavn: [Barn fornavn]	Født: [Barn fødselsdato]	Pers.Nr: [Barn fødselsnummer]
Etternavn: [Barn etternavn]		Jente		Gutt
Adresse: [Barn adresse]		Kommune:		Bydel:
Postadresse: [Barn adresse poststed]			Tlf: [Barn telefonnummer]

MOR / FORESATT (Den som har foreldreansvar)
Navn: [Barn mor navn]	Relasjon Biologisk mor Fostermor Adoptivmor Stemor Annet	Født: [Barn mor fødselsdato]
Adresse: [Barn mor adresse]		Tlf privat: [Barn mor telefon]
Postadresse: [Barn mor poststed]		Tlf jobb:

FAR / FORESATT (Den som har foreldreansvar)
Navn: [Barn far navn]	Relasjon Biologisk far Fosterfar Adoptivfar Stefar Annet	Født: [Barn far fødselsdato]
Adresse: [Barn far adresse]		Tlf privat: [Barn far telefon]
Postadresse: [Barn far poststed]		Tlf jobb:

OMSORGSSITUASJON

Sett kryss for omsorgssituasjon

Bor hos begge foreldrene	En av foreldrene og samboer/ektefelle	Bor på instituasjon
Pendler mellom mor og far	Hos besteforeldre eller annen familie	Bor alene
Hos en av foreldrene	Bor i fosterhjem	Annet

Navn og adresse på den barnet bor hos, hvis annet enn nevnt over

Navn:

Adresse:

Postadresse:

Tlf:

SØSKEN / HALVSØSKEN / ANDRE I FAMILIENS OMSORG
Har barnet søsken? Ja Nei Vet ikke	Relevante tilleggsopplysninger:

SKOLE / BARNEHAGE (Fylles ut hvis barnet går på skole eller i barnehage)
Navn skole/barnehage:		Tlf:
Kontaktperson(er):
Adresse:		Postadresse:

Er det behov for tolk? Ja Nei

Språk og spesielle krav til tolk:

HENVISNINGSGRUNN	Velg inntil 2 henvisningsgrunner fra hver liste. Sett den viktigste først. Skriv nummer i rutene
Beskrivelse:	Henvisningsgrunn barnet: 1: 2: 1. Alvorlig bekymring for barn under 6 år 2. Mistanke om gjennomgripende utviklings-forstyrrelse (autisme) 3. Mistanke om trasslidelse / adferdsforstyrrelse 4. Mistanke om hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) 5. Mistanke omTourette syndrom 6. Skolevegring 7. Mistanke om angstlidelse 8. Mistanke om tvangstanker / tvangshandlinger 9. Mistanke om spiseforstyrrelse 10. Mistanke om depresjon 11. Mistanke om bipolar lidelse 12. Vedvarende og alvorlig selvskading 13. Mistanke om psykose 14. Alvorlige psykiske reaksjoner etter traumer, kriser eller katastrofer 15. Alvorlige psykiske symptomer sekundært til somatisk sykdom 16. Annet
STATUS PRESENS
Beskrivelse:	Barnets miljø (siste 6 mnd) 1: 2: 1. Belastninger i familien 2. Belastninger i nærmiljø/samfunn 3. Belastninger i skole/barnehage

HVEM ARBEIDER MED SAKEN

Instansnavn	Kontaktperson Rapport	vedl.

Er det utarbeidet individuell plan?		Ja Nei
Har den/de som har foreldreansvaret samtykket til henvisningen?	Mor/foresatt:	Ja	Nei
	Far/foresatt:	Ja	Nei
Hvis pasienten har fylt 16 år, har vedkommende samtykket til henvisningen?		Ja Nei

HENVISENDE LEGE / BARNEVERNSLEDER
Navn / Instans / Stempel [Kunde organisasjon navn]		Fastlege (Hvis annen en henvisende lege)
		Navn:
Adresse / tlf.: [Kunde organisasjon adresse], [Kunde organisasjon adresse poststed] /[Kunde organisasjon telefonnummer]		Adresse:
Dato: [Korrespondanse dato sendt til godkjenning]	Underskrift: [Korrespondanse siste interne godkjenner] [Korrespondansens siste interne godkjenners tittel]	Tlf: